C O N
I N P A
CONSEJO PROFESIONAL NACIONAL DE INGENIERIA
NAVAL Y PROFESIONES AFINES
INFORMACION PERSONAL PROFESIONAL
NOMBRE__________________APELLIDOS____________________________
DOC.
IDENTIDAD (CC) ___________________ DE______________________
NACIMIENTO
(DIA – MES)________________ESTADO CIVIL______________ :
TITULO
PROFESIONAL_____________________________________________
UNIVERSIDAD____________________________________________________
TARJETA PROFESIONAL_______________DE_________________________
EXPERIENCIA
PROFESIONAL_______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACION LABORAL
EMPRESA_______________________________INDEPENDIENTE__________
AREA DE
TRABAJO________________________________________________
CARGO__________________________________________________________
ANTIGÜEDAD EN
LA EMPRESA_____________________________________
DETERMINE EL TIEMPO DISPONIBLE PARA COLABORAR
CON LA ASOCIACION Ó DESEMPEÑAR RESPONSABILIDADES A NOMBRE DE LA
MISMA__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RESIDENCIA
(CIUDAD - DIRECCION) ________________________________
________________________________________________________________
TELEFONOS:
RESIDENCIA_____________TRABAJO_____________CELULAR___________
EMAIL___________________________PAGINA
WEB____________________